Wieland-Apotheke
Leitung: Andreas Ostertag

Berliner Platz 1
88400 Biberach
Telefon: 0 73 51 / 26 06
Fax: 0 73 51 / 2 47 57
E-Mail: Bestellung@wieland-apotheke.com
Wieland-Apotheke Biberach Andreas Ostertag

Reiseimpfformular

Reisemedizin  Reiseimpfformular  Reiseländerinformation
Schicken Sie uns Ihre Daten zu Ihrer Reise und wir werden umgehend Ihren persönlichen Reiseimpfplan zusammenstellen.
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(Wird benötigt, um die korrekte Malariaprophylaxe zu errechnen)
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(Kinder und Senioren benötigen teilweise andere Medikamente)

Berufliche Reiseaktivitäten oder Urlaubsaktivitäten

Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte entsprechendes ankreuzen!

UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze
Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter
Arzt, Pflegepersonal
Lange ausgedehnte Sonnenbäder
Tauchen
Fliegen
Drachenfliegen etc.
Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellem Gesundheitszustand abzugleichen, ist die Beantwortung folgender Fragen wichtig:
Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?
Darminfektionen
chronische Erkrankungen
Epileptiker/Neigung zu Krampfanfällen
Retinopathie u. Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten)
Erkrankungen des blutbildenden Systems
Gerinnungsstörungen
Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
hirngeschädigte Kinder
Hühnereiweißallergie
Leberfunktionsstörungen
Myastenia gravis
Nieren- und Lebererkrankungen
Nierenfunktionsstörungen
Porphyrie
Psoriasis
psychische Störungen
Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente ?
Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)
Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)
Antikonzeptiva (Pille)
Betablocker
Chininpräparate
Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung)
Digoxin
H2-Rezeptorenblocker (Antazida)
HIV-Medikation
Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.)
orale Antidiabetika (Zuckertabletten)
Antidepressiva
Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informatioen:
Bitte geben Sie an, welche Art der Reise Sie planen
Reine Städte-oder Geschäftsreisen
Luxusreise -Kreuzfahrt / Hoher Hotelstandard
Pauschalreise / Niedrigerer Hotelstandard
Camping, Trekking, Abenteuerurlaub
Intensiver Kontakt mit Einheimischen
Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor ? ja nein
Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?
Choleraimpfung
Diphtherieimpfung
FSME-Impfung
Gelbfieberimpfung
Hepatitis A-Impfung
Hepatitis B-Impfung
Japanische Enzephalitis-Impfung
Meningokokken-Meningitis-Impfung
Poliomyelitis-Impfung (parenteral)
Tetanusimpfung
Tollwutimpfung
Typhus-Impfung (parenteral)
Grippe-Impfung
Masern, Mumps, Röteln-Impfung
Wenn Sie alle Fragen, soweit möglich beantwortet haben, klicken Sie auf Abschicken, um uns das Formular zu senden.
Wir werden dann baldmöglichst per E-Mail antworten.
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